結婚執(zhí)照及證明                    4 200901001036    

州檔案號碼

地方注冊號碼

新郎資料

1A名

1B中間名 --

1C現有姓氏

1D 出生時原姓氏 (如不同于1C)

--

2 出生日期 1982. 10. 28

3 出生國家/州  中國

4 先前結婚次數  0

5A前次結婚結束因素 --

5B 結束日期 --

6 住址

里德街2531號，5門　

7 城市 伯克利

8 州/國家 加州

9 郵編 94706

10A父親全名 

10B 出生國/州  中國

11A母親全名 

11B 出生國/州  中國

新娘資料

12A名

12B中間名 --

12C現有姓氏

12D出生時原姓氏(如不同于12C)

--　

13出生日期1982.12.1

14出生國家/州  中國

15先前結婚次數  0

16A前次結婚結束因素 --

16B結束日期 --

17住址

東97街69號，17門

18城市 紐約

19州/國家 紐約

20郵編10029

21A父親全名 

21B出生國/州  中國

22A母親全名 

22B出生國/州  中國

宣誓

我們，簽名者，聲明就我們所認知上述資料均為真實而且正確，雙方并未有觸法之情形或已有已婚之證明，故來此申請結婚證書，上述聲明如有不實甘受加州偽證法之制裁。

23 新郎簽名   [ 簽名]

24 新娘簽名   [ 簽名]

結婚執(zhí)照

我，簽字者，在此證明上述兩位親自在我面前結婚或親自完成結婚儀式并署名宣誓，以上人名及此證書核準證明均已存檔。

25A發(fā)行日期

2009.3.23

25B 執(zhí)照有效期

2009.6.21

25C書記姓名

派特克.歐康奈爾

25D 書記或書記代表簽名

[安哥拉.海莉拉 簽名]

25E 結婚執(zhí)照號碼

571987

25F核發(fā)郡

阿拉米達

25G回寄執(zhí)照至以下地址

阿拉米達郡記錄處，麥迪遜街1106號，加州，奧克蘭，94607

證人

（至少一位，不超過兩位）

26A證人簽名   [ 簽名]

26B 證人姓名  

26C證人地址   里德街2531號，5門，加州，伯克利，94706

27A證人簽名   [ 簽名]

27B 證人姓名  

27C證人地址   里德街2531號，5門，加州，伯克利，94706

結婚證明

我在此宣誓上述兩位確于加州地區(qū)依據加州法律完成結婚典禮。如果不實甘受加州偽證法之制裁。

28A結婚日期  2009.3.23

28B 結婚所在城市  奧克蘭

28C結婚所在郡  阿拉米達

29A婚禮證明者簽名   [蒂朵拉.賽科奎安 簽名]

29B 教派 --

29C婚禮證明者姓名   蒂朵拉.賽科奎安

29D 婚禮證明者職位   婚姻專業(yè)代表

29E 地址   麥迪遜街1106號，加州，奧克蘭，94607

新名字

（如有改變）

公證結婚后，新娘更新之中間名與姓

30A名-必須跟1A同  --

30B 中間名  --

30C姓  --

公證結婚后，新郎更新之中間名與姓

31A名-必須跟12A同  --

31B 中間名  --

31C姓  --

地方書記

32A地方書記姓名  派特克.歐康奈爾

32A地方書記簽名 [派特克.歐康奈爾 簽名]

32A接受日期  2009.3.23

(01/01/2009版本)